Приложение 2. Заявление на санаторно-курортное лечение пациенту

Приложение 2
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 28 июня 2023 г. N 724

                                     Директору департамента

                                     здравоохранения

                                     Брянской области

                                     ____________________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество пациента

                                           (законного представителя)

                                     Адрес

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     E-mail _____________________________

                                     Контактный телефон _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оформить заявку на санаторно-курортное лечение пациенту ______

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в связи с оказанием  ему  специализированной/высокотехнологичной  (нужное

подчеркнуть) медицинской помощи (дата  последней  выписки  из  стационара

"___" _____________ 20____ г.) на основании справки для N 70/у от "_____"

___________ 20___ г. N ____ выданной ____________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование медицинского учреждения выдавшего справку)

в _______________________________________ на "____" ____________ 20___ г.

       (указать название санатория)

Сопровождающий: _________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

К заявлению прилагаю:

1. Заявление о согласии на обработку персональных данных;

2. Справку для получения путевки по форме N 070/у;

3. Заключение врачебной комиссии о направлении пациента на санаторно-курортное лечение с указанием санаторно-курортного учреждения;

4. Эпикриз последней госпитализации (не более 6 месяцев, копия);

5. Выписку из амбулаторной карты пациента (истории развития ребёнка);

6. Документ, удостоверяющий личность пациента - паспорт гражданина РФ (копия), для ребёнка (дети до 14 лет - свидетельство о рождении (копия), с 14-ти лет - паспорт гражданина РФ (копия);

7. Копию полиса обязательного медицинского страхования пациента;

8. Копию страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС) пациента;

9. Справка МСЭ об установленном статусе "инвалид", "ребёнок-инвалид" (копия при наличии);

10. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС или гражданина, приравненного к данной категории (копия при наличии);

11. Копию паспорта, СНИЛС, полиса обязательного медицинского страхования сопровождающего;

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка в случае опеки и попечительства;

13. Копия документа, подтверждающего полномочия сопровождающего (за исключением заявителя).

Данные указанные в заявлении соответствуют представленным документам.

О  сроке  создания  заявки  на  санаторно-курортное  лечение  (7  дней) -

ознакомлен.

Прошу меня информировать (выбрать один из вариантов и отметить*)

++по адресу электронной почты

++

++по телефону

++

++почтовым отправлением

++

"____" ____________ 20___ г.        ___________________________

                                               (подпись)