Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 28 июня 2023 г. N 724

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   учреждению   здравоохранения   субъекта   РФ   в   сфере

здравоохранения на  обработку  и  использование  данных,  содержащихся  в

настоящем заявлении, с целью  организации  оказания  санаторно-курортного

лечения.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

2. Фамилия, имя, отчество пациента, пол _________________________________

                                      (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

                                (почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

                                            контактный телефон)

6. Наименование   страховой   компании,   серия  и  N  страхового  полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии) ____________________

7. Страховой, номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Сведения о законном представителе ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства пребывания, фактического проживания,

                                      телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                               (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя____________

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются  в  том  случае,  если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(предупреждена).______________________

На передачу лично мне сведений о дате заезда  в  СКУ  и  иных  данных  по

телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).____________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

                                  _______________ (подпись представителя)