Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление муниципального имущества в аренду без проведения торгов"

Приложение 1
к Административному регламенту
"Предоставление муниципального
имущества в аренду, в безвозмездное
пользование без проведения торгов"

                               ФОРМА

    ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ

       МУНИЦИПАЛЬНОГО ИМУЩЕСТВА В АРЕНДУ БЕЗ ПРОВЕДЕНИЯ ТОРГОВ"

                             Главе городского округа Дегтярск

                             от _________________________________________

                                 (организационно-правовая форма и полное

                             ____________________________________________

                                   наименование юридического лица)

                             ____________________________________________

                                    (ОГРН, ИНН, юридический адрес,

                                         банковские реквизиты,

                             ____________________________________________

                               контактный телефон, Ф.И.О. руководителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании  части  1  статьи  17.1 Федерального закона от 26 июля

2006  года  N  135-ФЗ "О защите конкуренции" прошу предоставить сроком на

_________  лет  (дней)  в  аренду без проведения процедуры торгов нежилое

помещение  (здание,  сооружение,  иное  имущество)  с кадастровым номером

(при    наличии)    _______________,   площадью  ____________  кв. метра,

расположенное    по    адресу:    _______________________________,    для

использования в качестве _______________________________ (указать профиль

использования).

     Приложение: ___________________________________ на ___ л. в ___ экз.

                    (наименование документа)

     _______________________________________________ на ___ л. в ___ экз.

               (наименование документа)

__________________________ _______________ ______________________________

 (наименование должности)      (подпись)       (инициалы, Ф.И.О.)

     Результат    предоставления  муниципальной  услуги  прошу  направить

следующим способом (нужное подчеркнуть):

     по электронной почте в форме электронного документа (скан-образа);

     -    почтовым    отправлением    в    бумажной    форме  по  адресу:

___________________

     На    обработку    персональных    данных  заявителя  (представителя

заявителя),  содержащихся  в  заявлении  и прилагаемых к нему документах,

согласен.

________________ _________________ ______________________________________

    (дата)           (подпись)              (Ф.И.О. полностью)