Приложение N 3. Лист согласия

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство земляных работ"

                             ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ

              К ЗАЯВЛЕНИЮ N _____ ОТ ____________ 20___ Г.

    НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ (ОРДЕРА) НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

     Настоящий лист согласования  на  получение  разрешения   (ордера) на

производство земляных работ по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

                             (указать улицы)

Наименование юридического лица: _________________________________________

Ф.И.О. руководителя юридического лица: __________________________________

телефоны: _______________________________________________________________

Ф.И.О. физического лица: ________________________________________________

телефоны: _______________________________________________________________

     1. Отметки о согласовании с заинтересованными организациями:

     1.1. _______________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. __________________________________________________

                                      (подпись, Ф.И.О.)

     1.2. _______________________________________________________________

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

                                      (подпись, Ф.И.О.)

     1.3. _______________________________________________________________

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

                                      (подпись, Ф.И.О.)

     1.4. _______________________________________________________________

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

                                      (подпись, Ф.И.О.)