Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Александро-Невского муниципального района Рязанской области от 30 марта 2022 г. N 71 "Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения на производство земляных работ" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на производство земляных работ" на территории Александро-Невского муниципального района Рязанской области
- Приложение N 2. Заявление на продление разрешения на производство земляных работ
Приложение N 2. Заявление на продление разрешения на производство земляных работ
Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство земляных работ"
В администрацию
муниципального образования -
Александро-Невский муниципальный район
|
|
Кому _______________________________________________ (должностное лицо органа местного самоуправления) |
|||||
|
|
(от) |
|
||||
|
|
|
|||||
|
|
(Ф.И.О. заявителя) |
|||||
|
|
в лице представителя |
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
(Ф.И.О. представителя) |
|||||
|
|
действующего на основании |
|
||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) |
|||||
|
|
Адрес: |
|
||||
|
|
|
|||||
|
|
Телефон: |
|
||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОДЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО
ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
Прошу продлить разрешение (ордер) на производство земляных работ.
Заявитель (юридическое лицо)________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
|
Руководитель |
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
юридический адрес: |
|
, |
тел. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявитель (физическое лицо) |
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О.) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
адрес регистрации: |
|
, |
тел. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
паспорт: серия |
|
N |
|
, |
дата выдачи |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||
|
кем выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес (место производства работ): |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производится работы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Проект разработан |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Вид работ: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт, некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Продление работ: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Запрашиваемые сроки проведения работ: с |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. по |
|||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель_________________________/______________________________________
(подпись, расшифровка)
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Заявление принял: ________________________/______________________________
(подпись, расшифровка)
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Вх. N _________________ "____"__________ 20___г.