Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство земляных работ"

	Кому: В администрацию муниципального образования - Александро-Невский муниципальный район Рязанской области ______________________________________________ (должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Адрес:
	Телефон:

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

     Прошу выдать разрешение на производство земляных работ.

     Заявитель (юридическое лицо) _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

     Руководитель ______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ________________________, телефон ___________________.

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________, тел. _________________________________.

паспорт: серия _____________ N _____________, дата выдачи ______________,

кем выдан ______________________________________________________________.

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания

       вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

           (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________

               некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)______________________

Проезжая часть ____________ Тротуар ____________ Зеленая зона ___________

Внутриквартальная территория: ___________________________________________

Проезды ___________________ Пешеходная дорожка __________________________

Зеленая зона ________________________ Отмостка __________________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений __________________

_________________________________________________________________________

Запрашиваемые  сроки  проведения  работ:  с  "____"____________ 20____ г.

по "___"________ 20__ г.

                   Гарантийные обязательства заявителя.

     С   Правилами   благоустройства    территории    Александро-Невского

муниципального района Рязанской области и  Порядком  проведения  земляных

работ ознакомлен. Договор с подрядной  организацией  имеется.  Гарантирую

восстановление нарушенного благоустройства, соблюдение сроков  проведения

работ в соответствии с графиком.

"____"__________ 20_____ г. _____________________________________________

                              (подпись руководителя заявителя, Ф.И.О.)

Подрядчик (юридическое лицо)

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

(должность, Ф.И.О.)

Юридический адрес:

тел.

Лицо, ответственное за производство работ

(должность, Ф.И.О., телефон)

Подрядчик (физическое лицо)

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации

тел.

Паспорт: серия

N

дата выдачи

,

кем выдан

Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления: __

_________________________________________________________________________

      (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

Юридический адрес:			тел.
Лицо, ответственное за производство работ
		(должность, Ф.И.О., телефон)

Сведения о геодезической организации, выполняющей исполнительную съемку
прокладки инженерных коммуникаций
		(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
Руководитель
	(должность, Ф.И.О.)
Юридический адрес				тел.
Лицо, ответственное за проведение работ
			(должность, Ф.И.О., телефон)

                   Гарантийные обязательства подрядчика

     Гарантируем  соблюдение  сроков  проведения  работ,   восстановление

нарушенного   благоустройства   и   соблюдение   Правил   благоустройства

территории    муниципального    образования     -     Александро-Невского

муниципального района Рязанской области  и  Порядка  проведения  земляных

работ.

"		"		20		г.
							(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)
"		"		20		г.
							(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

     Мне разъяснены основания для отказа в  предоставлении  муниципальной

услуги.

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги: ___

_________________________________________________________________________

            (лично, почтовым отправлением или иным способом)

"____"__________ 20___ г. _____________ _________________________________

М.П.                        (подпись)               (Ф.И.О.)

Заявление принял:

_________________ ____________ __________________________________________

  (должность)       (подпись)                      (Ф.И.О.)

Вх. N _________________ "____"__________ 20___ г.