Приложение N 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 2
к Положению об Общественной комиссии
по жилищным вопросам при Администрации
городского округа Октябрьск
Самарской области

Акт
обследования жилищно-бытовых условий

г.о. Октябрьск                                "__" __________ ___ г.

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

проверила жилищно-бытовые условия семьи заявителя __________________

____________________________________________________________________

                      (ФИО заявителя полностью)

документ, удостоверяющий личность заявителя: _______________________

____________________________________________________________________

                  (серия, номер, когда и кем выдан)

Обследованием установлено:

Семья заявителя/одиноко проживающий гражданин проживает по адресу:

____________________________________________________________________

Жилое помещение принадлежит ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (вид собственности, ФИО собственников полностью)

Жилое помещение общей площадью _____ кв. м., состоит из ____ комнат.

Комнаты смежные/раздельные _________________________________________

Материал стен дома: _________________________ этажность ____________

Дом включен в Реестр жилищного фонда   г.о. Октябрьск,   признанного

непригодным для проживания, аварийным и подлежащим сносу ___________

                                                          (да, нет)

Имеется ли заключение межведомственной комиссии о признании   жилого

помещения непригодным для проживания или аварийным _________________

____________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Благоустройство дома и данной жилплощади (электричество, водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон, интернет  и

т.д.):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

На данной площади проживают:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственное отношение к заявителю	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован по данному адресу

Дополнительная информация __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение комиссии: _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

_______________/__________________________/

   (подпись)        (Ф.И.О. полностью)

_______________/__________________________/

   (подпись)        (Ф.И.О. полностью)

_______________/__________________________/

   (подпись)        (Ф.И.О. полностью)