Приложение N 10. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 10
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Присвоение спортивных разрядов"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

Кому: ______________________________________________________________

        наименование уполномоченного органа местного самоуправления

Ходатайство
"О восстановлении спортивного разряда"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование региональной спортивной федерации, спортивной

    федерации городского округа Чапаевск, физкультурно-спортивной

   организации, организации, осуществляющей спортивную подготовку,

 образовательной организации, осуществляющей деятельность в области

               физической культуры и спорта, спортсмена)

ходатайствует о восстановлении _____________________________________

                                (второго или третьего) спортивного

                                      разряда по виду спорта

____________________________________________________________________

Ф.И.О., дата  рождения   спортсмена,   в   отношении которого подано

заявление о восстановлении спортивного разряда

____________________________________________________________________

Дата и номер документа МКУ "Департамент физической культуры и спорта

администрации городского   округа   Чапаевск  о  лишении спортивного

разряда

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие основание  для  восстановления  спортивного

разряда,   с   приложением   документов,   подтверждающих  основания

для восстановления

Руководитель      _______________________________________

                        (подпись/расшифровка/печать)

             (наименование региональной спортивной федерации,

              спортивной федерации городского округа Чапаевск,

             физкультурно-спортивной организации, организации,

           осуществляющей спортивную подготовку, образовательной

            организации, осуществляющей деятельность в области

                 физической культуры и спорта, спортсмена)

Ф.И.О. и телефон исполнителя