Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области о взыскании средств, использованных не по целевому назначению, направленных на оплату расходов, фактически связанных с проведением капитального ремонта и разработкой проектно-сметной документации для проведения капитального ремонта

Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на финансовое обеспечение
расходов на исполнение судебных актов
по обращению взыскания на средства областных
государственных бюджетных и автономных
учреждений здравоохранения по исковым
требованиям Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Томской области о взыскании средств,
использованных не по целевому назначению,
направленных на оплату расходов, фактически
связанных с проведением капитального ремонта
и разработкой проектно-сметной документации
для проведения капитального ремонта

Форма

Заявка N___
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области о взыскании средств, использованных не по целевому назначению, направленных на оплату расходов, фактически связанных с проведением капитального ремонта и разработкой проектно-сметной документации для проведения капитального ремонта
_____________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от _____________ N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ*	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

*КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 16 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области о взыскании средств, использованных не по целевому назначению, направленных на оплату расходов, фактически связанных с проведением капитального ремонта и разработкой проектно-сметной документации для проведения капитального ремонта.

Руководитель организации	_______________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_______________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_______________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)