Приложение 3. Представление к присвоению (подтверждению) квалификационной категории спортивного судьи

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Представление
к присвоению (подтверждению) ¹ квалификационной категории спортивного судьи

_________________________________________________________________________________

            (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3х4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1.

2.

3.

_____________________________________________________________________________________ Наименование региональной/местной спортивной федерации/организации, осуществляющей деятельность в сфере физической культуры и спорта .______________________________________ _______________________________________________________________ (наименование должности) (ФИО (отчество - при наличии) уполномоченного лица организации, направляющей представление кандидата) "_____" __________20____года ________________________________                                                           (подпись) М.П.(при наличии)

Решение Управления физической культуры и спорта Администрации города Ханты-Мансийска приказ от "_____" _______________ 20____года N ___________ .________________________________ _______________________________________ (наименование должности) (ФИО (отчество - при наличии) уполномоченного лица "_____" __________20____года ______________________________                                                 (подпись) М.П.(при наличии)

1 - выбрать один вариант