Приложение 4. Карточка учета судейской деятельности спортивного судьи

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Карточка учета судейской деятельности спортивного судьи

Карточка учета судейской деятельности спортивного судьи

Наименование вида спорта

Номер-код вида спорта

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Фото 3х4 см

число

месяц

год

Субъект Российской Федерации

Муниципальное образование

Спортивное звание в данном виде спорта (при наличии)

Дата начала судейской деятельности спортивного судьи

число

месяц

год

Образование

Место работы (учебы), должность

Контактные телефоны, адрес электронной почты

Организация, осуществляющая учет судейской деятельности спортивного судьи

Наименование

Адрес (место нахождения)

Телефон, адрес электронной почты

Наименование квалификационной категории спортивного судьи

Присвоена/ подтверждена/ лишена/ восстановлена

Реквизиты документа о присвоении/подтверждении/ лишении/восстановлении

Наименование организации, принявшей решение о присвоении/подтверждении/лишении/ восстановлении квалификационной категории спортивного судьи

Фамилия и инициалы должностного лица, подписавшего документ

Печать организации, подпись, фамилия и инициалы лица, ответственного за оформление карточки учета

Дата (число, месяц, год)

Номер

Теоретическая подготовка, выполнение тестов по физической подготовке, сдача квалификационного зачета (экзамена)

Участие в теоретической подготовке в качестве

Сдача квалификационного зачета (экзамена)

Выполнение тестов по физической подготовке

Проводящая организация, дата внесения записи, подпись, фамилия и инициалы лица, ответственного за оформление карточки учета

Лектора

Участника

Дата (число, месяц, год)

Место проведения (адрес)

Оценка

Дата (число, месяц, год)

Место проведения (адрес)

Дата (число, месяц, год)

N протокола

Оценка

Дата (число, месяц, год)

Место проведения (адрес)

Должность спортивного судьи, наименование теста, результат

Оценка

Практика судейства официальных спортивных соревнований

Дата проведения	Место проведения (адрес)	Наименование должности спортивного судьи	Наименование и статус официальных спортивных соревнований, вид программы	Оценка	Дата внесения записи, подпись, фамилия и инициалы лица, ответственного за оформление карточки учета

Копия верна ______________________ _____________________________________________

                    (должность)           (ФИО (отчество - при наличии) уполномоченного лица)

М.П. (при наличии)