Приложение N 13

Приложение N 13
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
N 1-3.11-359/23 от 30.06.2023

"Приложение N 15
к Порядку предоставления социальных
услуг поставщиками социальных услуг в
Сахалинской области, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

               Рекомендации к заполнению формы заявления

      (для приема в реабилитационный центр законного представителя

                         ребенка-инвалида)

                                В ГБУ "Центр социального обслуживания

                                  населения Сахалинской области"

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             гражданина)

                             _________________________,__________________

                             (дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                             ____________________________________________

                              (гражданство, сведения о месте проживания

                                              (пребывания)

                             ____________________________________________

                                 на территории Российской Федерации)

                             ____________________________________________

                              (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                             от(1) ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                         интересы гражданина,

                             ____________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                  полномочия представителя, реквизиты

                             ____________________________________________

                                  документа, подтверждающего личность

                             ____________________________________________

                             представителя, адрес места жительства, адрес

                             ____________________________________________

                              нахождения государственного органа, органа

                             ____________________________________________

                                 местного самоуправления, общественного

                                             объединения)

                           Заявление(2)

                о предоставлении социальных услуг

     Прошу признать _____________________________________________________

(указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается

заявление) нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик

социальных услуг

     ГБУ "Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными

возможностями "Преодоление"

     Нуждаюсь в социальных услугах, направленных на оказание помощи в

развитии личности, обучении, социальной реабилитации и абилитации

ребенка-инвалида (детей-инвалидов): ___________________________________,

                                            (ФИО ребенка (детей))

в условиях временного проживания на период курса реабилитации с _________

по __________.

     В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам(3) (нужное отметить):

наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой,

попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации наличие в

семье ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном

постороннем уходе.

     В том числе: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описывается жизненная ситуация заявителя в соответствии с ухудшающими

обстоятельствами, в том числе указываются сведения о наличии (отсутствии)

инвалидности, о трудностях в социальной адаптации, о необходимости ухода

за ребенком (детьми), их развитии и социальной реабилитации)

_________________________________________________________________________

(указывается наличие (отсутствие) права на внеочередное, первоочередное

(преимущественное) предоставление социальных услуг, при наличии -

указывается категория (4))

     Условия проживания: ________________________________________________

(квартира, частный дом, съемное жилье и т.п., его состояние

(благоустроенное/неблагоустроенное, санитарное состояние, пригодное для

проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: ______________________________________________________

(указываются близкие родственники, которые проживают совместно с

заявителем, или другие лица, которых заявитель считает членами семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг (5): имеет право на  предоставление

социальных услуг бесплатно вне зависимости от размера дохода  (льгота)(6)

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить ________________

_________________________________________________________________________

(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах

гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии  со статьей 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"(7) для

включения в реестр получателей социальных услуг: ________________________

                                                  (согласен/не согласен)

_________(____________________)               "__" ____________________г.

(подпись)      (Ф.И.О.)                       (дата заполнения заявления)

------------------------------

¹_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина представителя, реквизиты документа, подтверждающего}

²_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

³_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁴_{В соответствии подразделом 4.1 раздела 4 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Сахалинской области, утвержденного приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 09.09.2021 N 272-н.}

⁵_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁶_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания".}

⁷_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.}

------------------------------