Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение N 1
к административному регламенту

Главе Палласовского

муниципального района

от _____________________

________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         О предварительном согласовании предоставления земельного

      участка для индивидуального жилищного строительства, ведения

       личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта,

      садоводства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам

        для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его

                               деятельности

     От _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

 (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

 форма ОГРН, ИНН; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя,

 отчество, данные документа удостоверяющего личность, ИНН, дата и номер

 выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для физических

     лиц - фамилия, имя, отчество, данные документа удостоверяющего

                            личность, ИНН)

     В лице _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (номер и дата документа удостоверяющего полномочия представителя

                                 заявителя)

     Адрес заявителя, (с указанием почтового индекса) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (юридический и фактический адрес юридического лица; адрес места

        регистрации и фактического проживания физического лица)

     Почтовый адрес для направления корреспонденции (с указанием индекса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактные телефоны (факс) заявителя (ей) (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставления

без проведения торгов земельного участка, площадью ______________________

кв. метров, расположенного по адресу: ___________________________________

________________________________________________________________________.

     В  отношении  земельного  участка,  который  предстоит  образовать в

соответствии  со  схемой расположения земельного участка, я даю согласие/

не  даю согласие (нужное подчеркнуть) на утверждение иного варианта схемы

расположения земельного участка

_________________________________________

  (подпись заявителя/его представителя)

     Кадастровый  номер  испрашиваемого  земельного участка (если границы

испрашиваемого  земельного  участка  подлежат  уточнению в соответствии с

Федеральным  законом  от  24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре

недвижимости"): _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения об утверждении проекта межевания территории (если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено  проектом

межевания территории): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование органа, принявшего решение)

от "___" _________ _____ г. N __________________________.

     Основания  предоставления  земельного  участка без проведения торгов

(из    числа  предусмотренных  ст. 39.18  Земельного  кодекса  Российской

Федерации).

     Кадастровый    номер   земельного  участка  или  кадастровые  номера

земельных  участков,  из которых предусмотрено образование испрашиваемого

земельного  участка  (если  сведения о таких земельных участках внесены в

государственный кадастр недвижимости): __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

________________________________________________________________________.

     Цели использования земельного участка: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     На основании копий следующих документов: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных

 или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется

       взамен земельного участка, изымаемого для государственных или

                           муниципальных нужд)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты решения об утверждении документа территориального

     планирования и (или) проекта планировки территории, если земельный

      участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных

                  указанными документом и (или) проектом)

     Способ получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги:

/ нужное отметить V/:

+-+

+-+   в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  подачи

заявления;

+-+

+-+ в виде  бумажного  документа  посредством  почтового  отправления  по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Я  согласен  (на)  на  обработку персональных данных в Администрации

Палласовского муниципального района Волгоградской области.

     Заявитель: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность представителя юридического лица)

__________________________________________________________ ______________

 (фамилия, имя, отчество физического лица - представителя    (подпись)

                   юридического лица)

М.П.

"___"___________________ 20___г.

___________________________________________________________ _____________

          (фамилия, имя, отчество специалиста                 (подпись)

                  принявшего документы)

Расписка получена

"___" ___________ 20___ г. ______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя или его

                                            представителя)