Приложение N 4. Заявление о предоставлении Услуги "Выплата социального пособия на погребение"

Приложение N 4
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
министерства труда и социальной
защиты Тульской области
от "06" июля 2023 г. N 366-осн

Форма к вариантам 1 - 2

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата
социального пособия на погребение"

ФИО заявителя.

ФИО лица, уполномоченного на подачу заявления.

Паспортные данные:

серия и номер документа: _____________________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: _____________________________________________;

личный номер (при его наличии): ______________________________________.

СНИЛС заявителя.

Адрес регистрации по месту жительства.

Телефон:

номер телефона: ______________________________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной (при наличии) почты для связи с заявителем:

почтовый индекс: _____________________________________________;

страна: _____________________________________________;

субъект Российской Федерации: _____________________________________________;

населенный пункт: _____________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): _____________________________________________;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _____________________________________________;

номер корпуса (владения, строения): _____________________________________________;

номер квартиры: _____________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии такого адреса): ______________________________________.

Сообщаю следующие сведения об умершем:

фамилия умершего: _____________________________________________;

имя умершего: _____________________________________________;

отчество умершего (при наличии): _____________________________________________;

дата рождения умершего: __.__________.____ г.;

место рождения: _____________________________________________;

СНИЛС: _____________________________________________;

пол умершего: _____________________________________________;

гражданство умершего: _____________________________________________;

национальность умершего: _____________________________________________;

дата смерти: __.__________.____ г.;

время смерти: _____________________________________________;

место смерти: _____________________________________________;

место жительства умершего: _____________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность умершего: _____________________________________________;

серия документа, удостоверяющего личность умершего: _____________________________________________;

номер документа, удостоверяющего личность умершего: _____________________________________________;

наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность умершего: _____________________________________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность умершего: __.__________.____ г.

способ получения пособия: перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации:

номер счета в кредитной организации: ______________________________________.

способ получения пособия: почтовым переводом:

почтовый индекс: ______________________________________.

К заявлению прилагаю документы:

наименование документа (ов):

1. _____________________________________________;

2. _____________________________________________;

3. _____________________________________________;

Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на сбор, обработку, в том числе автоматизированную, хранение и передачу третьим лицам в системе информационного обмена персональных данных, указанных в настоящем Заявлении:

дата заполнения заявления: __.__________.____ г.;

подпись заявителя (представителя): _____________________________________________;

расшифровка подписи (фамилия, инициалы): ______________________________________.