Приложение 2. Заявление о выдаче паспорта объекта культурного наследия

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче паспорта
объекта культурного наследия
собственникам объекта культурного
наследия (за исключением отдельных
объектов культурного наследия,
перечень которых устанавливается
Правительством Российской Федерации)

                   Руководителю Государственной инспекции по охране

                   объектов культурного наследия Республики Хакасия

                   _________________________________________________

                                      Ф.И.О.

                   от кого: ________________________________________

                            (для  физических   лиц:  фамилия,  имя,

                   отчество (если имеется), документ удостоверяющий

                   личность  серия,  номер, дата  выдачи, кем выдан;

                   для  индивидуальных  предпринимателей:  фамилия,

                         имя, отчество (если имеется), документ

                   удостоверяющий  личность  серия,   номер,   дата

                           выдачи, кем выдан, ОГРНИП, ИНН;

                   для   юридических  лиц:  организационно-правовая

                   форма,  полное наименование, ИНН, ОГРН, документ

                   удостоверяющий личность руководителя юридического

                   лица  серия,  номер,  дата  выдачи,  кем   выдан.

                   Адрес регистрации (фактический адрес проживания),

                   почтовый  адрес,  либо  адрес  электронной почты

                   (в  зависимости  от  выбора  заявителем  способа

                   получения государственной услуги), номер телефона

Заявление
о выдаче паспорта объекта культурного наследия

Прошу выдать паспорт  объекта  культурного  наследия  на  указанный

объект ____________________________________________________________,

               (наименование объекта культурного наследия)

расположенный по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________

        (адрес (местонахождение) объекта культурного наследия)

находящийся в собственности на основании: __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (номер государственной регистрации права, сделки или наименование,

 реквизиты документа, подтверждающего права собственности на объект

 культурного  наследия  или земельный участок в границах территории

 объекта  культурного  наследия, либо земельный участок, в границах

      которого располагается объект археологического наследия)

Документ,    подтверждающий   полномочия   представителя  заявителя

(указывается при подаче заявления представителем):

(дата, номер (при наличии), кем выдан)

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Эл. почта:

Прошу предоставить результат государственной услуги (нужное отметить - "V"):

лично

направить путем отправки по почте

направить на адрес электронной почты

Для заявителя, являющегося физическим лицом, индивидуальным предпринимателем, руководителем юридического лица:

Я, ___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________________,

(наименование документа, N сведения кем и когда выдан)

даю согласие Государственной инспекции по охране объектов культурного наследия Республики Хакасия (юридический, фактический адрес: 655017, Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Пушкина, д. 28а, стр. 1 на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии); паспортные данные; адрес(а) регистрации и фактического проживания; номер телефона (либо иной вид связи).

Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях предоставления государственной услуги по выдаче паспорта объекта культурного наследия собственникам объекта культурного наследия (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации).

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_________

(подпись)

Приложение:

1. Документ, удостоверяющий личность заявителя, представителя заявителя. 2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (прикладывается при подаче заявления представителем). 3. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости (данный документ заявитель может предоставить по собственной инициативе) 4. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости о переходе прав на объект недвижимости (данный документ заявитель может предоставить по собственной инициативе).

	"____" ____________ 20 ____г.
Подпись заявителя (представителя заявителя)	дата