Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Красногорск Московской области от 30 января 2019 г. N 114/1 "Об утверждении положения об оказании материальной помощи отдельным категориям граждан на частичное возмещение расходов по зубопротезированию и о комиссии по оказанию материальной помощи отдельным категориям граждан на частичное возмещение расходов по зубопротезированию городского округа Красногорск" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Положение об оказании материальной помощи отдельным категориям граждан на частичное возмещение расходов по зубопротезированию
- Приложение N 1. Заявление о частичном возмещении расходов по зубопротезированию
Приложение N 1. Заявление о частичном возмещении расходов по зубопротезированию
Приложение N 1
к Положению
вх. N КЗ_______________
от____________________
В комиссию по оказанию материальной помощи
отдельным категориям граждан на частичное
возмещение расходов по зубопротезированию при
администрации городского округа Красногорск
от __________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
постоянно зарегистрирован____________________
по адресу____________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
контактный телефон___________________________
_____________________________________________
Заявление
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу частичную материальную помощь на частичное возмещение
расходов по зубопротезированию:
1. Перечислить по следующим реквизитам:
|
название банка |
|
|||||||||||||||||||
|
N счета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N отделения |
|
|||||||||||||||||||
|
адрес отделения |
|
|||||||||||||||||||
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_______" ________________201 года
__________________________________ __________________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)