Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту

                             Кому________________________________________

                             ____________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                             (от)________________________________________

                             ____________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                             в лице представителя________________________

                             ____________________________________________

                                        (Ф.И.О. представителя)

                             действующего на основании __________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа,

                              подтверждающего полномочия представителя)

                             Адрес:______________________________________

                             Телефон:____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО

                                ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

     Прошу   выдать   разрешение  (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

(Ф.И.О., должность)

Юридический адрес:

тел.

Лицо, ответственное за производство работ

(должность, Ф.И.О., телефон)

Заявитель (физическое лицо)

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации:

тел.

Паспорт: серия

N

, дата выдачи

кем выдан

Адрес (место производства работ):

(указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район

Проект разработан

Вид работ:

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)

проезжая часть

тротуар

зеленая зона

Внутриквартальная территория:

проезды

пешеходная дорожка

зеленая зона

отмостка

Запрашиваемые сроки проведения работ: с

20

г. по

20

г.

                Гарантийные обязательства заявителя (заказчика)

     С Правилами благоустройства  территории  муниципального  образования

____________  (указывается  наименование  муниципального   образования) и

Порядком  проведения  земляных  работ  ознакомлен.  Договор  с  подрядной

организацией    имеется.    Гарантирую     восстановление     нарушенного

благоустройства, соблюдение сроков  проведения  работ  в   соответствии с

графиком.

20

г.

(подпись руководителя Заявителя, Ф.И.О.)

Подрядчик (юридическое лицо)

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

(должность, Ф.И.О.)

Юридический адрес:

тел.

Лицо, ответственное за производство работ

(должность, Ф.И.О., телефон)

Подрядчик (физическое лицо)

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации

тел.

Паспорт: серия

N

дата выдачи

,

кем выдан

     Организация,     восстанавливающая     благоустройство,     и   срок

восстановления: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

Юридический адрес:		тел.
Лицо, ответственное за производство работ
			(должность, Ф.И.О., телефон)

Сведения о геодезической организации, выполняющей исполнительную съемку
прокладки инженерных коммуникаций
		(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
Руководитель
	(должность, Ф.И.О.)
Юридический адрес				тел.
Лицо, ответственное за проведение работ
			(должность, Ф.И.О., телефон)

                    Гарантийные обязательства подрядчика

     Гарантируем  соблюдение  сроков  проведения  работ,   восстановление

нарушенного   благоустройства   и   соблюдение   Правил   благоустройства

территории  муниципального  образования   -   ___________________________

(указывается   наименование   муниципального   образования)     и Порядка

проведения земляных работ.

"_____"_____________ 20 ____г. __________________________________________

                     (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

"____" _____________ 20 ___г. ___________________________________________

                     (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Заявитель_______________________/________________________________________

                       (подпись, расшифровка)

"_____"_________________20___г.

Заявление принял: __________________/____________________________________

                           (подпись, расшифровка)

"____"______________________20_____г.