Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования - Дядьковское сельское поселение Рязанского муниципального района Рязанской области от 14 марта 2022 г. N 27 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ"
- Приложение N 2. Заявление на продление разрешения на производство земляных работ
Приложение N 2. Заявление на продление разрешения на производство земляных работ
Приложение N 2
к Административному регламенту
Кому________________________________________
____________________________________________
(должностное лицо органа местного самоуправления)
(от)________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
в лице представителя________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
действующего на основании __________________
____________________________________________
____________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя)
Адрес:______________________________________
Телефон:____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОДЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО
ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
Прошу продлить разрешение (ордер) на производство земляных работ.
Заявитель (юридическое лицо)_____________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
|
Руководитель |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
юридический адрес: |
|
, |
тел. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявитель (физическое лицо) |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О.) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
адрес регистрации: |
|
, |
тел. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
паспорт: серия |
|
N |
|
, |
дата выдачи |
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||
|
кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес (место производства работ): |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производится работы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Район |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Проект разработан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Вид работ: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Продление работ: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Запрашиваемые сроки проведения работ: с |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. по |
||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель _______________________/_______________________________________
(подпись, расшифровка)
"____"______________20____г.
Заявление принял: ___________________/___________________________________
(подпись, расшифровка)
"____"______________20___г.