Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги для физического лица

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Заключение соглашений
о перераспределении земель и (или)
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, и
земельных участков, находящихся
в частной собственности"

             Форма заявления для физического лица

                                 Администрация

                                 ________________________________________

                                             (наименование)

                                 от _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 паспорт ________________________________

                                                  (серия, номер)

                                 выдан __________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                 ________________________________________

                                           (код подразделения)

                                 ________________________________________

                                (почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                 ________________________________________

                                   почты для связи, номер телефона для

                                                 контакта)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   осуществить    перераспределение    земель,    находящихся в

муниципальной   собственности   муниципального образования  в кадастровом

квартале ______________, и земельного участка с кадастровым номером ____,

находящегося у меня в собственности.

     Перераспределение      земельных  участков планируется осуществить в

соответствии с проектом межевания территории, утвержденным решением _____

от ____________________ N _________. *

     Способ   получения     результата рассмотрения заявления (необходимо

указать один из способов): ______________________________________________

     Документ, удостоверяющий полномочия представителя: _________________

К заявлению прилагаются: ________________________________________________

     Подтверждаю  свое,  согласие  представляемого мною лица на обработку

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных),  а  также  иные действия, необходимые для обработки персональных

данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

______________ _________________ ________________________________________

     (дата)        (подпись)         (Ф.И.О. заявителя/представителя)

------------------------------

* Указывается в случае, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с утвержденным проектом межевания территории.

------------------------------

           Форма заявления для индивидуальных предпринимателей

                                 Администрация

                                 ________________________________________

                                             (наименование)

                                 от _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 паспорт ________________________________

                                                  (серия, номер)

                                 выдан __________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                 ________________________________________

                                           (код подразделения)

                                 ________________________________________

                                (почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                 ________________________________________

                                   почты для связи, номер телефона для

                                                 контакта)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    осуществить    перераспределение    земель,  находящихся  в

муниципальной  собственности  муниципального  образования  в  кадастровом

квартале    _______,    и    земельного  участка  с  кадастровым  номером

__________________, находящегося у меня в собственности.

     Перераспределение   земельных  участков  планируется  осуществить  в

соответствии  с  проектом  межевания  территории,  утвержденным  решением

____________ от ___________ N __________. *

     Способ   получения     результата рассмотрения заявления (необходимо

указать один из способов): ______________________________________________

     Документ, удостоверяющий полномочия представителя: _________________

К заявлению прилагаются: ________________________________________________

     Подтверждаю  свое,  согласие  представляемого мною лица на обработку

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных),  а  также  иные действия, необходимые для обработки персональных

данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

______________ _________________ ________________________________________

     (дата)        (подпись)         (Ф.И.О. заявителя/представителя)

------------------------------

* Указывается в случае, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с утвержденным проектом межевания территории.

------------------------------

Управляющий делами Администрации

С.А. Евграфов