Приложение N 4. Протокол опроса контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией

Приложение N 4
к приказу Архивного управления
Ленинградской области
от 07.07.2023 года N 17-П

                             Протокол N ______

      опроса контролируемого лица или его представителя и иных лиц,

                     располагающих такой информацией

_________________________________                  "__" _________ 20__ г.

  (место составления протокола)

                                     Осмотр начат в ____ час. ____ мин.

                                     Осмотр окончен в ____ час. ____ мин.

     Мною, ______________________________________________________________

            (наименование должности, фамилия, инициалы должностного лица,

                                    проводившего опрос)

в   соответствии   с  Федеральным   законом   31.07.2020   N 248-ФЗ   "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации",  на  основании  Положения  о   региональном   государственном

контроле (надзоре) за соблюдением законодательства об  архивном  деле  на

территории   Ленинградской    области,    утвержденного    постановлением

Правительства  Ленинградской  области  от  30.09.2021  N 631,   составлен

настоящий протокол опроса контролируемого лица или  его   представителя и

иных лиц для получения информации, имеющей значение для проведения оценки

соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, установленных  в

соответствии с  федеральными  законами  и  иными  нормативными  правовыми

актами  Российской  Федерации,  регламентирующими  организацию  хранения,

комплектования,  учета  и  использования   документов     Архивного фонда

Российской Федерации и других архивных документов (далее  -  обязательные

требования),  в  рамках  выездной  проверки,  проводимой   на   основании

распоряжения Архивного  управления  Ленинградской  области  о  проведении

выездной проверки от "___" ________ 20___ г. N ___

Сведения об опрашиваемом лице:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ____________________;

2) место работы ________________________________________________________;

3) наименование должности ______________________________________________;

4) место проведения опроса _____________________________________________.

Сведения о себе подтверждаю: ____________ _______________________________

                               (подпись)         фамилия и инициалы

                                                 опрашиваемого лица)

По существу заданных вопросов опрашиваемый сообщил следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (излагаются вопросы и ответы опрашиваемого на них)

______________ _______________________________________ __________________

  (подпись)    (фамилия и инициалы опрашиваемого лица)     (дата)

______________ _______________________________________ _________________

  (подпись)          (фамилия и инициалы лица,             (дата)

                        проводившего опрос)

С протоколом опроса ознакомлен:

_________________________________________________________________________

               (подпись, фамилия и инициалы опрашиваемого лица)

В случае отказа подписать протокол делается соответствующая запись)

_______________

     (дата)

_________________________________________________________________________

Замечания к протоколу опроса ____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указание о поступлении замечаний либо об их отсутствии;

_________________________________________________________________________

                содержание замечаний в случае их поступления)

_________________________________________________________________________

Должностное лицо, составившее протокол опроса

_______________________ ______________________________ __________________

(наименование должности) (фамилия и инициалы, подпись)       (дата)