Приложение N 2. Согласие на передачу в собственность ЗАТО г. Заречного Пензенской области приватизированного жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача принадлежащего гражданам
на праве собственности жилого помещения
в муниципальную собственность"

                                  Главе города Заречного

                                  Пензенской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           (отчество - при наличии))

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  почтовый адрес: _______________________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                  адрес электронной почты: ______________

          Согласие на передачу в собственность ЗАТО г. Заречного

          Пензенской области приватизированного жилого помещения

     Я, гражданин Российской Федерации __________________________________

________________________________________________________________________,

"_____" _______________ года рождения, документ, удостоверяющий личность:

серия __________________________ номер _________________________________,

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи ____________________________________________________________,

согласен(-на) на передачу в собственность  ЗАТО  г. Заречного  Пензенской

области приватизированного жилого помещения общей площадью ________ кв.м,

жилой площадью __________________________ кв.м, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

     Указанное  жилое  помещение  приватизировано  на основании  договора

о передаче в собственность граждан жилого помещения  (приватизации жилого

помещения) от _________________.

     Настоящим подтверждаю, что:

     - приватизированное жилое помещение является  для меня  единственным

местом постоянного проживания;

     - уведомлен(-а) о правовых  последствиях  передачи  в  собственность

ЗАТО г. Заречного Пензенской области приватизированного жилого помещения;

     - уведомлен(-а)  о  правовых  последствиях  предоставления  заведомо

ложных  документов  (сведений),  на основании которых принимается решение

о предоставлении муниципальной услуги  "Передача принадлежащего гражданам

на праве собственности жилого помещения в муниципальную собственность".

     Я  даю  согласие  на  проверку  указанных   в   заявлении   сведений

и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

     В   соответствии   с   требованиями  статьи  9  Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  подтверждаю свое согласие

на обработку Администрацией персональных данных.

     Предоставляю   Администрации   право   осуществлять   все   действия

(операции)  с  персональными  данными,  в  том  числе  право на обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки,   реестры   и   отчетные   формы,   предусмотренные

документами,    регламентирующими    предоставление    отчетных    данных

(документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

     Администрация  имеет  право   во   исполнение   своих   обязательств

по  оказанию  гражданам  муниципальных  услуг  государственной  поддержки

на обмен (прием  и  передачу)  персональными данными  с  государственными

органами,    органами    местного    самоуправления    и    организациями

с  использованием  машинных  носителей или по каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.  Настоящее

согласие действует бессрочно.

"___" _______ 20___ год   _____________ / _____________________________ /

                            (подпись)     (ФИО (отчество - при наличии)

                                                    заявителя)

с согласия законного представителя(*)

______________ / ______________________________________________________ /

  (подпись)      (ФИО (отчество - при наличии) законного представителя)

     Подлинность подписи мною удостоверена

"___" _______ 20___ год   _____________ / _____________________________ /

                            (подпись)     (ФИО (отчество - при наличии)

                                                   специалиста)

-----------------------------

(*) Заполняется в случае, если заявление подается несовершеннолетними в возрасте от 14 до 18 лет, ограниченно дееспособными