Приложение 2. Заявление о согласовании проекта установки и содержания информационных надписей и обозначений на объекте культурного наследия

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по рассмотрению
и согласованию проектов
информационных надписей
и обозначений, устанавливаемых
на объектах культурного
наследия (памятниках истории
и культуры) народов Российской
Федерации федерального значения
(за исключением отдельных
объектов культурного наследия,
перечень которых устанавливается
Правительством Российской
Федерации), объектах культурного
наследия регионального значения

                   Руководителю Государственной инспекции по охране

                   объектов культурного наследия Республики Хакасия

                   _________________________________________________

                                      Ф.И.О.

                   от кого: ________________________________________

                            (для  физических   лиц:  фамилия,  имя,

                   _________________________________________________

                   отчество (если имеется), документ удостоверяющий

                   личность  серия,  номер, дата  выдачи, кем выдан;

                   для  индивидуальных  предпринимателей:  фамилия,

                         имя, отчество (если имеется), документ

                   удостоверяющий  личность  серия,   номер,   дата

                           выдачи, кем выдан, ОГРНИП, ИНН;

                   для юридических лиц *(1): организационно-правовая

                   форма,  полное наименование, ИНН, ОГРН, документ

                   удостоверяющий личность руководителя юридического

                   лица  серия,  номер,  дата  выдачи,  кем   выдан.

                   Адрес регистрации (фактический адрес проживания),

                   почтовый  адрес,  либо  адрес  электронной почты

                   (в  зависимости  от  выбора  заявителем  способа

                   получения государственной услуги), номер телефона

Заявление
о согласовании проекта установки и содержания информационных надписей и обозначений на объекте культурного наследия

Прошу согласовать и утвердить проект информационных надписей и обозначений на объекте культурного наследия _________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи
Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты:

Прошу предоставить результат государственной услуги (нужное отметить - "V"):

лично

направить путем отправки по почте

направить на адрес электронной почты

Для заявителя, являющегося физическим лицом, индивидуальным предпринимателем, руководителем юридического лица:

Я, ___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________________,

(наименование документа, N сведения, кем и когда выдан)

даю согласие Государственной инспекции по охране объектов культурного наследия Республики Хакасия (юридический, фактический адрес: 655017, Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Пушкина, д. 28а, стр. 1 на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии); паспортные данные; адрес(а) регистрации и фактического проживания; номер телефона (либо иной вид связи).

Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях предоставления государственной услуги по рассмотрению и согласованию проектов информационных надписей и обозначений, устанавливаемых на объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации), объектах культурного наследия регионального значения.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

__________

(подпись)

Приложение:

1. Документ, удостоверяющий личность заявителя, представителя заявителя. 2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (прикладывается при подаче заявления представителем). 3. Проект информационной надписи на объекте культурного наследия, оформленный в электронном виде на электронном носителе (оптический диск CD или диск DVD, или внешний USB-накопитель или HDD/SSD-накопитель) в формате документа (PDF). ГАРАНТ: Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником 3. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости, подтверждающая право собственности или владения на объект культурного наследия (данный документ заявитель может предоставить по собственной инициативе)

		"____" ____________ 20 ____г.
Подпись заявителя (представителя заявителя)	МП *(2)	дата

--------------------------------

*(1) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(2) При наличии печати.