Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата (направления) Акта

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ
по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

Форма

Заявление
о выдаче дубликата (направления) Акта
"____" ___________ 20__ г.
________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа государственной власти, органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном Акте

N	Орган, выдавший решение	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат Акта

Приложение: _____________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг(функций)" на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

________________	____________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)