Приложение N 6. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в Акте

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ
по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

Форма

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в Акте
"___" ____________ 20__ г.
__________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа государственной власти, органа местного самоуправления)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1	Фамилия, имя, отчество (последние при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном Акте, содержащем опечатку / ошибку

N	Орган, выдавший Акт	Номер документа	Дата документа

3. Обоснование для внесения исправлений в Акт

N	Данные (сведения), указанные в Акте	Данные (сведения), которые необходимо указать в Акте	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче Акта

Прошу внести исправления в Акт, содержащий опечатку / ошибку.

Приложение:_______________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:____________________________________________________

_________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:______________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

___________________	________________	____________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)