Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

                                          Директору______________________

                                          _______________________________

                                               (наименование Организации)

                                          _______________________________

                                          ______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу записать _________________________________________ на обучение

                       (ФИО лица, претендующего на обучение

                по дополнительной общеобразовательной программе,

                               дата рождения)

по дополнительной общеобразовательной программе _________________________

_________________________________________________________________________

(наименование дополнительной общеобразовательной программы с указанием ее

                                  вида)

Предоставляю следующие сведения (*) и документы для записи на обучение по

дополнительной общеобразовательной программе:

     сведения    о   сертификате    дополнительного   образования   лица,

претендующего на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

_________________________________________________________________________

   (номер сертификата в системе учета сертификатов персонифицированного

финансирования дополнительного образования детей на территории Тамбовской

                                 области)

     сведения о документе, удостоверяющем личность лица, претендующего на

обучение   по   дополнительной  общеобразовательной   программе  (паспорт

гражданина  Российской  Федерации - для гражданина Российской  Федерации,

достигшего 14 лет,  свидетельство о рождении - для  гражданина Российской

Федерации, не достигшего 14 лет)

________________________________________________________________________;

     сведения   о   номере  СНИЛС   лица,  претендующего  на  обучение по

дополнительной общеобразовательной программе ___________________________;

     (**) сведения   о   документе,    удостоверяющем  личность  родителя

(законного   представителя)     лица,   претендующего   на   обучение  по

дополнительной общеобразовательной программе ____________________________

________________________________________________________________________;

           (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

     (***) сведения о документе, подтверждающем полномочия  представителя

Заявителя ______________________________________________________________;

          (реквизиты документа, подтверждающем полномочия представителя

                                      Заявителя)

     (****) медицинское  заключение  о   состоянии  здоровья  ребенка   с

заключением  о  возможности   заниматься  по   избранной  образовательной

программе.

     С уставом  Организации,  лицензией на право ведения  образовательной

деятельности, дополнительными общеобразовательными программами, правилами

поведения,  правилами   отчисления,     режимом     работы    Организации

ознакомлен(а).

     (*****) На  проведение    процедуры   индивидуального   отбора  лиц,

поступавших в целях обучения по дополнительной  образовательной программе

спортивной подготовки, согласен (согласна).

     Настоящим заявлением подтверждаю  свое  согласие  на  обработку моих

персональных данных и персональных данных ребенка, ___________________, в

порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Согласие

может быть отозвано мной в письменной форме.

     Сведения для информационного взаимодействия:

     ______________________________________________,

                (контактный телефон)

     ______________________________________________,

        (адрес электронной почты - при наличии)

     ______________________________________________,

           почтовый адрес (при необходимости)

"__" ______ 20__ г.
		подпись		Ф.И.О. (последнее - при наличии) Заявителя (представителя Заявителя)
Должность лица, принявшего заявление
			(подпись)		(инициалы, фамилия)

_____________________________

Примечание:

^*_{Указывается при приеме на обучение по дополнительным общеобразовательным программам физкультурно-спортивной направленности или художественной направленности по хореографии.}

^**_{Заполняется при подаче заявления родителем (законным представителем) несовершеннолетнего лица.}

^***_{Заполняется при подаче заявления представителем Заявителя.}

^****_{Предоставляется при приеме на обучение по дополнительным общеобразовательным программам физкультурно-спортивной направленности или художественной направленности по хореографии.}

^*****_{Заполняется при подаче заявления на обучение по дополнительной программе спортивной подготовки.}

_____________________________