Приложение N 4. Протокол инструментального обследования

Приложение N 4
к постановлению администрации
Новониколаевского муниципального
района от 07.06.2023 N 688

                           АДМИНИСТРАЦИЯ

              НОВОНИКОЛАЕВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

                       ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

от "___" ___________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

(место составления протокола)

               Протокол инструментального обследования

1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

      (указывается вид муниципального контроля)

2. Инструментальное обследование проведено:

1) ...

2) ...

(указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного

лица или должностных лиц, уполномоченного (уполномоченных) на  проведение

контрольного  (надзорного)  мероприятия  без  взаимодействия  и   которое

провело инструментальное обследование)

3. Инструментальное обследование проведено в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются сведения об объекте земельных отношений (описание

 местоположения, адрес, кадастровый номер (при наличии), категория риска)

4. Инструментальное обследование  проведено  с использованием  следующего

(следующих)   специального   оборудования/технических  приборов  (указать

нужное):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. По результатам инструментального обследования был достигнут  следующий

результат:

(указываются  фамилия,  имя,  отчество   (при  наличии)  гражданина   или

наименование  организации,  их  индивидуальные  номера налогоплательщика,

адрес   организации    (ее   филиалов,   представительств,   обособленных

структурных  подразделений), ответственных  за  соответствие обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено  контрольное

действие)

_________________________________________ _______________________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста,         (подпись)

 уполномоченного осуществлять контрольное

_________________________________________

              мероприятие)

В ходе инструментального обследования присутствовали:____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя

   контролируемого лица, дата и номер доверенности либо иного документа,

  на основании которого представляются интересы) (в случае проведения

    инструментального обследования в ходе контрольного мероприятия без

  взаимодействия с контролируемым лицом указанная графа не заполняется)

С протоколом инструментального обследования ознакомлен: _________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица,

     представителя контролируемого лица) (в случае проведения

   инструментального обследования в ходе контрольного мероприятия без

  взаимодействия с контролируемым лицом указанная графа не заполняется)