Приложение N 9. Заявление о прекращении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 9
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги

        Форма заявления о прекращении государственной услуги

В________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

от _____________________________________________________________________.

                                Заявление 

  о прекращении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения________________________________________

СНИЛС________________________________________________

тел.: _______________________________________________

адрес электронной почты: ____________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка			Дата
Место государственной регистрации

Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе:

Вид представителя________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество_____________________________________________________

Дата рождения________________________________________

СНИЛС________________________________________________

тел.: _______________________________________________

адрес электронной почты: ____________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о жилом помещении:

Кем является заявитель

Сведения о членах семьи:

У заявителя имеются члены семьи?
Кем являются члены семьи по отношению к заявителю?

Укажите причину прекращения субсидии:

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных   в  соответствии  с  Федеральными  законами  от  27.07.2006  года

N 149-ФЗ    "Об    информации,  информационных  технологиях  и  о  защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата                                 Подпись заявителя