Приложение N 1. Сведения о доходе семьи

Приложение N 1
к Заявлению

                             Сведения о доходе семьи

NN пп	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
ИТОГО

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме _____________ руб. _____________ коп.,  удерживаемые  по

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу

                   которого производятся удержания)

     Иных  доходов  семья  не  имеет.  Правильность  сообщаемых  сведений

подтверждаю.

Дата _________________

Подпись заявителя ___________________

Подписи совершеннолетних членов семьи ____________________________