Приложение 2. Анкета получателя поддержки

Приложение 2
к Соглашению

Форма

                                  АНКЕТА

                          получателя поддержки

          I. Общая информация о субъекте малого или среднего

              предпринимательства - получателе поддержки

(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)		(дата оказания поддержки)*
(ИНН получателя поддержки)		(отчетный год)
(система налогообложения получателя поддержки)		(сумма оказанной поддержки, тыс. руб)
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)		(основной вид деятельности по ОКВЭД)

        II. Основные финансово-экономические показатели субъекта

     малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения.	На 01 января 2022 года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 01 января 2023 года (год оказания поддержки)	На 01 января 2024 года (первый год после оказания поддержки)	На 01 января 2025 года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	единиц
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек
6.	Среднемесячная начисленная зарплата работников	тыс. рублей
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. рублей
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. рублей
9.	Привлеченные заемные (кредитные) средств	тыс. рублей
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. рублей

        III. Дополнительные финансово-экономические показатели

           субъекта малого и среднего предпринимательства -

                           получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения.	На 01 января 2022 года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 01 января 2023 года (год оказания поддержки)	На 01 января 2024 года (первый год после оказания поддержки)	На 01 января 2025 года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. рублей
1.1.	Доля объема экспорта в общем объеме загруженной продукции	процентов
2.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	единиц
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
3.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	процентов
4.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего	единиц
4.1.	в том числе: на изобретение	единиц
4.2.	в том числе: на полезные модели:	единиц
4.3.	в том числе: на промышленные образцы	единиц
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
5.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. рублей

Руководитель организации
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)