Приложение N 22. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий и (или) в сформированных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 22
к приказу Департамента Смоленской
области по образованию и науке
от 28 декабря 2022 г. N 1168-ОД

Форма

                                     Департамент Смоленской области по

                                            образованию и науке

                                  _______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий и (или) в сформированных в результате предоставления государственной услуги документах

Прошу исправить следующие допущенные опечатки и (или)  ошибки  в  реестре

лицензий услуги документах

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца пропущена часть текста

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается опечатка (ошибка) которую

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца пропущена часть текста

в   лицензии   на   осуществление   образовательной     деятельности   от

"__" ________ 20__ г., рег. N ______________________________________

     (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца пропущена часть текста

Полное и (в случае,  если имеется)  сокращенное  наименование  лицензиата

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

           в том числе фирменное наименование лицензиата и орган

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца пропущена часть текста

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата _______________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Прошу направлять информацию  по вопросам   лицензирования  в  электронной

форме:

 - да;

 - нет.

Прошу направлять выписку из реестра лицензий:

 - да;

 - нет.

Дата заполнения "__"___________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата лица или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.