Приложение N 21. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 21
к приказу Департамента Смоленской
области по образованию и науке
от 28 декабря 2022 г. N 1168-ОД

Форма

                                     Департамент Смоленской области по

                                            образованию и науке

                                  _______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

   лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или

                    индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства) _______________________________

Государственный  регистрационный  номер  записи  о создании  юридического

лица, индивидуального предпринимателя ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность физического лица: _____________________

                                                      (вид документа)

серия _______ N __________ дата выдачи _____________________.

Номер телефона: ______________, адрес электронной почты: ________________

просит предоставить _____________________________________________________

                       (выписку из реестра лицензий на осуществление

                    образовательной деятельности в электронной форме или

                    копию акта лицензирующего органа о принятом решении)

в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

     числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

                            юридического лица, ИНН)

Сведения о конкретной  лицензии  прошу  направить  на  адрес  электронной

почты:

 - да;

 - нет.

Сведения о конкретной лицензии прошу предоставить в лицензирующем органе:

 - да;

 - нет.

Дата заполнения "__"___________ 20__ г.

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)

М.П.