Приложение N 20. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 20
к приказу Департамента Смоленской
области по образованию и науке
от 28 декабря 2022 г. N 1168-ОД

Форма

                                     Департамент Смоленской области по

                                            образованию и науке

                                  _______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

В  связи  с  прекращением   осуществления   образовательной  деятельности

_____________________ прошу прекратить действие лицензии на осуществление

(указывается дата, с

  которой фактически

      прекращена

   образовательная

     деятельность)

образовательной деятельности от "__" _________ 20__ г., рег. N __________

Полное  и  (в случае, если имеется)  сокращенное  (в том числе фирменное)

наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения лицензиата, адрес места жительства

                 индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН),   государственный    регистрационный    номер  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме:

 - да;

 - нет.

Прошу направлять выписку из реестра лицензий:

 - да;

 - нет.

Дата заполнения "__"___________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.