Приложение N 19. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 19
к приказу Департамента Смоленской
области по образованию и науке
от 28 декабря 2022 г. N 1168-ОД

Форма

                                     Департамент Смоленской области по

                                            образованию и науке

                                  _______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий

Полное  и (в случае, если  имеется) сокращенное  (в том  числе фирменное)

наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места нахождения лицензиата, адрес места жительства

                 индивидуального предпринимателя)

Адреса мест осуществления образовательной деятельности лицензиата и (или)

другие  данные,   позволяющие   идентифицировать   место   осуществления

лицензируемого вида деятельности, _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности

  лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать

     место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые

   указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо

 вместо него при его отсутствии, за исключением адреса(-ов) места (мест)

       осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

  обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

     (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                  государственной итоговой аттестации)

Наименование  и  реквизиты    документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя, ________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае, если соискателем лицензии является

               индивидуальный предприниматель)

Регистрационный   номер  лицензии  на  осуществление   образовательной

деятельности ______________ от "__" _______________ 20__ г.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), государственный регистрационный номер о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________________________________________________________

Данные документов, подтверждающих факт внесения сведений о юридическом

лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр

юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя

  лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических

        лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого

 государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в

                         учредительный документ)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

         реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                       соискателя лицензии)

     Прошу  внести   изменения   в  реестр   лицензий  на   осуществление

образовательной деятельности в связи с (Выбрать основание (основания) для

внесения изменений в реестр  лицензии.  Заполняются  сведения  только  по

выбранным основаниям.  Допускается  исключение  не  заполняемых  разделов

заявления):

 изменением наименования лицензиата: ___________________________________

________________________________________________________________________;

                   (указывается прежнее наименование)

 изменением адреса места нахождения лицензиата: ________________________

________________________________________________________________________;

           (указывается прежний адрес места нахождения организации)

 реорганизацией юридического лица в форме слияния ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (указываются организации, участвующие в реорганизации, с указанием

   реквизитов их лицензий на осуществление образовательной деятельности)

 реорганизацией юридического лица в форме присоединения ________________

________________________________________________________________________;

   (указываются присоединяемые организации с указанием реквизитов их

        лицензий на осуществление образовательной деятельности)

 реорганизацией юридического лица в форме преобразования _______________

________________________________________________________________________;

          (указывается прежнее наименование организации)

 намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность по

адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий:

________________________________________________________________________;

     (указывается планируемый для осуществления образовательной

                       деятельности адрес)

 намерением лицензиата прекратить осуществление образовательной

деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее

осуществления, указанным в реестре лицензий: ____________________________

________________________________________________________________________;

            (указывается адрес, образовательная деятельность

                          по которому прекращена)

 намерением лицензиата прекратить осуществление образовательной

деятельности в филиале:

________________________________________________________________________;

            (указывается филиал, образовательная деятельность

                          по которому прекращена)

 намерением лицензиата осуществлять  деятельность  по  реализации  новой

(новых)   образовательной   (образовательных)  программы  (программ),  не

указанной   (указанных)   в  реестре  лицензий   (указываются  новые  для

лицензиата образовательные программы, которые он намерен реализовывать):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды (дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)	Виды (уровни) образовательных программ	Наименование программ
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Уровень профессионального обучения (профессиональная подготовка, переподготовка, повышение квалификации)	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.
2.

 намерением  лицензиата  прекратить  осуществление  деятельности  по

реализации  образовательной  (образовательных)  программы  (программ)

(указываются программы, реализация которых лицензиатом прекращена):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды (дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)	Виды (уровни) образовательных программ	Наименование программ
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Уровень профессионального обучения (профессиональная подготовка, переподготовка, повышение квалификации)	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.
2.

 изменением наименований  образовательных  программ, указанных в реестре

лицензий, в целях их приведения в  соответствие  с  перечнями  профессий,

специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи

11  Федерального    закона  от  29.12.2012   N 273-ФЗ "Об  образовании  в

Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты документа, подтверждающего изменение наименования

                     образовательных программ)

N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

 намерением  лицензиата  осуществлять   образовательную  деятельность  в

филиале  (филиалах),   не  указанном   (указанных)  в  реестре  лицензий.

(информация указывается по каждому филиалу отдельно):

Полное и (в случае,  если  имеется)   сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления

лицензируемого вида деятельности, _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Код причины постановки на учет лицензиата в  налоговом  органе  по  месту

нахождения филиала ______________________________________________________

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды (дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)	Виды (уровни) образовательных программ	Наименование программ
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Уровень профессионального обучения (профессиональная подготовка, переподготовка, повышение квалификации)	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.
2.

Номер телефона филиала лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ______________________________

 _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                           (иная причина)

Регистрационный номер, дата предоставления, а также орган, предоставивший

лицензию на проведение  работ  с  использованием  сведений,  составляющих

государственную   тайну,  по  образовательным   программам,   содержащим

сведения, составляющие государственную тайну ____________________________

_________________________________________________________________________

 (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

                        государственную тайну)

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме:

 - да;

 - нет.

Прошу направлять выписку из реестра лицензий:

 - да;

 - нет.

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

на те виды  образования,  уровни  образования,  профессии,  специальности,

направления подготовки,  научные специальности,  подвиды  дополнительного

образования,  в  отношении  которых  соответствие   соискателя   лицензии

лицензионным требованиям было подтверждено в ходе документарной оценки:

 - да;

 - нет.

Дата заполнения "__"___________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.