Приложение 2. Заявление о выплате единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению Управлением
Карачаево-Черкесской Республики
по обеспечению мероприятий
гражданской обороны, предупреждения и
ликвидации чрезвычайных ситуаций и
пожарной безопасности государственной
услуги "Назначение выплаты
единовременного пособия гражданам,
получившим в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера вред здоровью",
утвержденному приказом Управления
Карачаево-Черкесской Республики по
обеспечению мероприятий гражданской
обороны, предупреждения и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и пожарной
безопасности
от 07.07.2023 N 62

                                 Начальнику Управления КЧР по ГО, ЧС и ПБ

                                 ________________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

           удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною  вреда здоровью

в результате чрезвычайной ситуации на территории

________________________________________________________________________,

             (наименование субъекта Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

   суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в

                    результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                           организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ___________________________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты _____________________________________________

"__" ___________ 202_ г. _____________ __________________________________

      (дата)            (подпись)             (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ___________ 202_ г. _____________ __________________________________

      (дата)            (подпись)             (фамилия, инициалы)