Приложение 3. Заявление представителя и (или) законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица о выплате единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению Управлением
Карачаево-Черкесской Республики
по обеспечению мероприятий
гражданской обороны, предупреждения и
ликвидации чрезвычайных ситуаций и
пожарной безопасности государственной
услуги "Назначение выплаты
единовременного пособия гражданам,
получившим в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера вред здоровью",
утвержденному приказом Управления
Карачаево-Черкесской Республики по
обеспечению мероприятий гражданской
обороны, предупреждения и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и пожарной
безопасности
от 07.07.2023 N 62

                                 Начальнику Управления КЧР по ГО, ЧС и ПБ

                                 ________________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

  удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

               подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного   пособия в связи с получением   вреда здоровью в

результате чрезвычайной ситуации на территории: ________________________,

                                                 (наименование субъекта

                                                  Российской Федерации)

моими несовершеннолетними детьми:

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

   рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

        реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

         иностранного государства, реквизиты постановления следователя

      (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

      пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                  ситуации)

2. _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

       реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

       иностранного государства, реквизиты постановления следователя

     (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

     пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                ситуации)

иными лицами, представителем и (или) законным  представителем   которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

       удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя

    (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

     пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                 ситуации)

2. _____________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

      удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя

     (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

    пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                 ситуации)

_________________________________________________________________________

     (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                      организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ___________________________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты _____________________________________________

"__" ___________ 202_ г. _____________ __________________________________

      (дата)            (подпись)             (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ___________ 202_ г. _____________ __________________________________

      (дата)            (подпись)             (фамилия, инициалы)