Приложение 3. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия

Приложение 3
к Административному регламенту по предоставлению
Управлением Карачаево-Черкесской Республики
по обеспечению мероприятий гражданской обороны,
предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций
и пожарной безопасности государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного пособия членам
семей граждан, погибших (умерших) в результате
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного
характера", утвержденному приказом Управления
Карачаево-Черкесской Республики по обеспечению
мероприятий гражданской обороны, предупреждения
и ликвидации чрезвычайных ситуаций и пожарной безопасности
от 07.07.2023 N 63

                                 Начальнику Управления КЧР по ГО, ЧС и ПБ

                                 ________________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

    подтверждающего полномочия представителя) выплату единовременного

                      пособия члену (-ам) семьи

Выплату единовременного пособия члену (-ам) семьи _______________________

                                                 (указать одно из: супруг

                                            (супруга), ребенок, родитель,

                                         лицо, находившееся на иждивении)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата

  рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

     определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина

                     в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории ________________________

                                                  (наименование субъекта

                                                    Российской Федерации)

     моим несовершеннолетним детям:

     1. _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

 о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

       реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                            иностранного государства)

     2. _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

     о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

      или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                           иностранного государства)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем    которых   я

являюсь:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                      документа, удостоверяющего личность)

     2. ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                       документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ___________________________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты

"__" ___________ г. __________________ __________________________________

      (дата)            (подпись)             (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ___________ г. __________________ __________________________________

      (дата)            (подпись)             (фамилия, инициалы)