Приложение 2. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия

Приложение 2
к Административному регламенту по предоставлению
Управлением Карачаево-Черкесской Республики
по обеспечению мероприятий гражданской обороны,
предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций
и пожарной безопасности государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного пособия членам
семей граждан, погибших (умерших) в результате
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного
характера", утвержденному приказом Управления
Карачаево-Черкесской Республики по обеспечению
мероприятий гражданской обороны, предупреждения
и ликвидации чрезвычайных ситуаций и пожарной безопасности
от 07.07.2023 N 63

                                 Начальнику Управления КЧР по ГО, ЧС и ПБ

                                 ________________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

        удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи _________________________

                                                (указать одно из: супруг

                                      (супруга), ребенок, родитель, лицо,

                                              находившееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи

   о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена

                              запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата

  рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

     определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина

                     в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории _______________________,

                                                 (наименование субъекта

                                                   Российской Федерации)

через __________________________________________________________________.

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                           организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ___________________________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты

"__" ___________ г. __________________ __________________________________

      (дата)            (подпись)             (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ___________ г. __________________ __________________________________

      (дата)            (подпись)             (фамилия, инициалы)