Приложение 3. Заявление на выдачу дубликата справки многодетного родителя

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Подтверждение статуса многодетной семьи"

                            В ОСЗН Администрации МР "Тарусский район",

                            ул. Ленина, д. 7а

                            от __________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                            документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                             (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                             (кем выдан)

                            адрес регистрации по месту жительства

                            (по месту пребывания):_______________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон:__________________________

                             Заявление

           на выдачу дубликата справки многодетного родителя

     Прошу  выдать  мне  дубликат  справки  родителя  многодетной  семьи,

поскольку она мною утрачена/пришла в негодность (ненужное зачеркнуть).

_________________________/_____________________ "__"_____________ 20__ г.

     (подпись заявителя)       (фамилия)                (дата)