Приложение N 5. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как неработающему пенсионеру, имеющему почетное звание РФ

Приложение N 5
к Регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение и
выплата ежемесячной доплаты к пенсии
отдельным категориям лиц в соответствии
с законодательством Калужской области"

                                                        Заведующему ОСПиС

                                       администрации МР "Тарусский район"

                                                        Калужской области

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя ОСПиС)

                              ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                     проживающего (ей) по адресу):

                              Паспорт: серия__________ N_________________

                              выдан______________________________________

                                (дата выдачи и название органа, выдавшего

                                                 документ)

                              контактный телефон:________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной

доплаты  к  пенсии  в соответствии с постановлением Губернатора Калужской

области  от  24.03.2003  N 293  "Об  установлении  ежемесячной  доплаты к

пенсии  неработающим  пенсионерам,  имеющим  почетные  звания  Российской

Федерации,  ранее  работавшим в бюджетных организациях" как неработающему

пенсионеру, имеющему почетное звание Российской Федерации.

Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N ________________

в ______________________________________________________________________.

          (наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N__________________________________________.

     Даю    свое  согласие  ОСПиС  администрации  МР  "Тарусский  район",

расположенному  по адресу: Калужская область, Тарусский район, г. Таруса,

ул. Ленина,   д. 7а,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________                          ________________________

       (дата)                                    (подпись заявителя)