Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как лицу, достигшему 100-летнего возраста

Приложение N 4
к Регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение и
выплата ежемесячной доплаты к пенсии
отдельным категориям лиц в соответствии
с законодательством Калужской области"

                                                        Заведующему ОСПиС

                                       администрации МР "Тарусский район"

                                                        Калужской области

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя ОСПиС)

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                     проживающего (ей) по адресу):

                              Паспорт: серия ___________N________________

                              выдан______________________________________

                                     (дата выдачи и название органа,

                                           выдавшего документ)

                              контактный телефон:________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной

доплаты  к  пенсии  в соответствии с постановлением Губернатора Калужской

области  от 06.02.2003 N 73 "Об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

лицам,    достигшим   100-летнего  возраста,  проживающим  на  территории

Калужской области" как лицу, достигшему 100-летнего возраста.

Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N_________________

в________________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N _________________________________________.

     Даю    свое  согласие  ОСПиС  администрации  МР  "Тарусский  район",

расположенному  по адресу: Калужская область, Тарусский район, г. Таруса,

ул. Ленина,   д. 7а,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________                          ________________________

       (дата)                                    (подпись заявителя)