Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как участнику боевых действий

Приложение N 2
к Регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение и
выплата ежемесячной доплаты к пенсии
отдельным категориям лиц в соответствии
с законодательством Калужской области"

                                                        Заведующему ОСПиС

                                       администрации МР "Тарусский район"

                                                        Калужской области

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя ОСПиС)

                              ___________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                         проживающего (ей) по адресу):

                              Паспорт: серия __________N_________________

                              выдан______________________________________

                                      (дата выдачи и название органа,

                                            выдавшего документ)

                              контактный телефон:________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  назначении и выплате ежемесячной

доплаты    к  пенсии  в  соответствии  с  Законом  Калужской  области  от

22.10.2001  N 68-ОЗ  "О  социальной поддержке участников боевых действий,

ставших    инвалидами    в  результате  ранения,  контузии,  заболеваний,

полученных  при  исполнении  государственных  обязанностей  в  Республике

Афганистан,  Чеченской  Республике  и  Республике Дагестан" как участнику

боевых действий в________________________________________________________

инвалиду___________ группы в результате__________________________________

                                         (указать причину инвалидности)

     Об  изменении  группы  либо  причины  инвалидности,  изменении места

жительства  и других обстоятельствах, влияющих на право получения доплаты

к    пенсии,   обязуюсь  сообщить  в  5-дневный  срок  после  наступления

соответствующих обстоятельств.

Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N_________________

в________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Даю    свое  согласие  ОСПиС  администрации  МР  "Тарусский  район",

расположенному  по адресу: Калужская область, Тарусский район, г. Таруса,

ул. Ленина,   д. 7а,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________________                         ________________________

       (дата)                                     (подпись заявителя)