Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как инвалиду вследствие военной травмы

Приложение N 3
к Регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение и
выплата ежемесячной доплаты к пенсии
отдельным категориям лиц в соответствии с
законодательством Калужской области"

                                                        Заведующему ОСПиС

                                       администрации МР "Тарусский район"

                                                        Калужской области

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя ОСПиС)

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                     проживающего (ей) по адресу):

                              Паспорт: серия ___________N________________

                              выдан______________________________________

                                      (дата выдачи и название органа,

                                            выдавшего документ)

                              контактный телефон:________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной

доплаты  к  пенсии  Законом  Калужской  области от 04.11.2002 N 145-ОЗ "О

социальной  поддержке  лиц,  проходивших военную службу, службу в органах

внутренних    дел,  ставших  инвалидами  при  исполнении  государственных

обязанностей" как инвалиду вследствие военной травмы_______________группы

_________________________________________________________________________

                  (указать причину инвалидности)

     Об  изменении  группы  либо  причины  инвалидности,  изменении места

жительства  и других обстоятельствах, влияющих на право получения доплаты

к    пенсии,   обязуюсь  сообщить  в  5-дневный  срок  после  наступления

соответствующих обстоятельств.

Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N_________________

в________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи_____________________________________________

     Даю    свое  согласие  ОСПиС  администрации  МР  "Тарусский  район",

расположенному  по адресу: Калужская область, Тарусский район, г. Таруса,

ул. Ленина,   д. 7а,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________________                         ________________________

       (дата)                                     (подпись заявителя)