Приложение N 3. Декларация о лицах, проживающих совместно с заявителем

Приложение N 3
к Порядку предоставления компенсации
расходов на оплату найма (поднайма) жилого
помещения муниципальным служащим
Зубово-Полянского муниципального района
Республики Мордовия

                               Декларация

            о лицах, проживающих совместно с заявителем

Я, ______________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

          (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство _____________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия, N ________________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

номер телефона _________________________________________________________

представляю сведения о лицах, зарегистрированных совместно со мной:

ФИО	Дата рождения	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Родственная связь	Вид регистрации (по месту жительства, по месту пребывания)	Даю согласие на обработку моих персональных данных (подпись) *

     * Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего дает

один из родителей (законный представитель)

     Предупрежден (а) о проверке предоставленных мною сведений.

     Уведомлен (а), что за предоставление  ложных  сведений,  послуживших

основанием для принятия  решения  о  предоставлении  мне  государственной

услуги,  я  несу  ответственность  в  соответствии  с   законодательством

Российской Федерации.

     Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" _____________ 20__ г. ___________________________________

                                                   (подпись)