Приложение 1. Подписной лист избрания делегата

Приложение 1
Порядок назначения и проведения
собраний или конференций
граждан в целях рассмотрения и обсуждения
вопросов внесения инициативных проектов

                  Подписной лист избрания делегата

     ______________________________________________________________

       (территория Копейского городского округа, от которой избирается

                                делегат)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата

__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

     __________________________________________________________________

                (адрес места жительства выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Согласен на сбор и обработку персональных данных	Подпись и дата внесения подписи
1
2

     __________________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

        адрес места жительства инициатора, собиравшего подписи)

                                                 ________________________

                                                    (подпись) (дата)