Приложение N 3. Заявка на получение разрешения на производство земляных работ (разрешения на производство аварийных работ)

Приложение N 3
к Правилам подготовки и
производства земляных работ на
территории города Бузулука

Форма
бланка заявки на получение разрешения
(разрешения на производство аварийных работ)
на производство земляных работ

Начальнику Управления
градообразования и капитального
строительства города Бузулука

_____________________________

Ф.И.О.

Заявка
от "__" ______________ 201__ г.
на получение разрешения на производство земляных работ
(разрешения на производство аварийных работ)

Заявитель _________________________________________________________

(наименование организации или Ф.И.О. физического лица)

адрес ____________________________________________________________,

тел. __________,

в лице ___________________________________________________________,

действующего на основании

__________________________________________________________________

Место производства работ __________________________________________

(участок от улицы, дома N, сооружения: до улицы, дома N, сооружения, сторона четная/нечетная)

__________________________________________________________________

Виды работ, объем _________________________________________________

__________________________________________________________________

(коммуникации, параметры и т.д.)

__________________________________________________________________

Вскрывается:

- проезжая часть ________________________________________________ кв. м

(вид покрытия, размеры, площадь)

- тротуар _______________________________________________________ кв. м

(вид покрытия, размеры, площадь)

- участок земли _________________________________________________ кв. м

(размеры, площадь)

Растительная зона: ______________________________________________ кв. м

(наличие дерна, древесно-кустарниковой растительности, количество)

Элементы благоустройства и объекты благоустройства:

_________________________________________________________________ кв. м

(малые архитектурные формы, бордюрные камни и т.д.; вид, количество)

Сроки работ:

начало ______________________________ 201_ г. время ________________

окончание ______________________________ 201_ г. время _____________

Организация движения:

__________________________________________________________________

(с закрытием движения транспорта или ограничением движения по полосам, для пешеходов, по пешеходным мостикам, специальным дорожкам)

__________________________________________________________________

Сведения о производителе работ (ответственном за производство работ):

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

(должность, число, подпись)

Заявитель

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.