Приложение N 2. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты родителю многодетной семьи, зарегистрированной на территории Калужской области в качестве многодетной награжденному специальным дипломом и почетным знаком "Признательность"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на компенсацию расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг семье,
зарегистрированной на территории
Калужской области
в качестве многодетной, и родителю (родителям)
многодетной семьи, зарегистрированной
на территории Калужской области
в качестве многодетной,
награжденному (награжденным)
специальным дипломом
и почетным знаком "Признательность"
В отдел социальной защиты населения
администрации МР "Перемышльский район"

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                              (кем выдан)

адрес    регистрации   по   месту   жительства  (по  месту   пребывания):

Калужская область, Перемышльский район___________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

                                 Заявление

    на предоставление ежемесячной денежной выплаты родителю многодетной

    семьи, зарегистрированной на территории Калужской области в качестве

      многодетной награжденному специальным дипломом и почетным знаком

                             "Признательность"

     Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату  на  компенсацию

расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг,  предусмотренную

Законом Калужской области  от  05.05.2000 N 8-ОЗ "О  статусе  многодетной

семьи в Калужской области и мерах ее социальной поддержки", как  родителю

многодетной семьи, зарегистрированной на территории  Калужской  области в

качестве многодетной, награжденному специальным дипломом и почетным знаком

"Признательность". Денежные  средства  прошу  перечислять  на  банковский

счет, в отделение связи:

                            (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     Обязуюсь  сообщить   в   отдел   социальной   защиты   населения  МР

"Перемышльский район"  о  своем  переезде  на   новое   место  жительства

(пребывания)   в  течение  15   дней   со   дня   наступления  указанного

обстоятельства. Об ответственности за представление документов с заведомо

неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право  получения

ежемесячной денежной выплаты, предупрежден(-а).

________________________/ ____________________ "__" ____________ 20___ г.

(подпись заявителя)            (фамилия)                 (дата)

________________________/ ____________________ "__ " ___________ 20___ г.

(подпись специалиста, 

принявшего заявление)     (расшифровка подписи)          (дата)