Приложение N 1 Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье, зарегистрированной на территории Калужской области в качестве многодетной

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на компенсацию расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг семье,
зарегистрированной на территории
Калужской области в качестве многодетной,
и родителю (родителям) многодетной семьи,
зарегистрированной на территории
Калужской области в качестве многодетной,
награжденному (награжденным) специальным дипломом и
почетным знаком "Признательность"

                                      В отдел социальной защиты населения

                                   администрации МР "Перемышльский район"

от______________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                   (вид документа, серия, номер, дата выдачи

________________________________________________________________________,

                                 (кем выдан)

адрес   регистрации   по   месту   жительства  (по   месту   пребывания):

Калужская область, Перемышльский район___________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

способ уведомление: _____________________________________________________

                                 Заявление 

           на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье,

            зарегистрированной на территории Калужской области

                           в качестве многодетной

Прошу предоставить  моей  семье  ежемесячную   денежную    выплату     на

компенсацию расходов на оплату  жилых  помещений  и  коммунальных  услуг,

предусмотренную   Законом  Калужской   области   от  05. 05.2000   N 8-ОЗ

"О   статусе   многодетной   семьи   в  Калужской  области  и  мерах   ее

социальной  поддержки",   как  семье,  зарегистрированной  на  территории

Калужской области в качестве многодетной.

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов многодетной семьи, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность (серия, N)

      Денежные    средства  прошу   перечислять   на  банковский  счет, в

отделение связи

                         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации,  номер счета)

Сведения о доходах моей семьи, зарегистрированной на территории Калужской

области  в  качестве  многодетной  (в случае,  если  среднедушевой  доход

многодетной    семьи не    превышает   величины   прожиточного   минимума

на душу населения,    установленной   в   Калужской   области), за период

с "___" ____________ 20__ по "__" ____________ 20__.

Вид дохода	Отца	Матери	Детей
Заработная плата и дополнительное вознаграждение по всем местам работы
Денежное довольствие и единовременное пособие при увольнении (для военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенных органов, налоговой полиции и др.)
Доход от предпринимательской деятельности, оплата работ по договорам
Пособие по безработице
Пенсии, в т.ч. ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Ежемесячное пособие на детей
Пособие для многодетных семей с 4 детьми, 6 детьми
Стипендии
Пособия из фонда социального страхования (в т.ч. пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам и др.)
Алименты
Доход от сдачи в аренду недвижимого имущества (квартиры, гаражи, дачи)
Доходы по акциям
Другие доходы семьи (комиссионное вознаграждение страховым агентам, авторское вознаграждение работникам редакций и средств массовой информации, доходы, получаемые от избирательных комиссий, и т.д.)
ИТОГО

      Документы, подтверждающие вышеуказанные  доходы членов  многодетной

семьи, прилагаю. Обязуюсь  в течение 15 дней со  дня  наступления событий

сообщить  в отдел  социальной защиты населения  МР  "Перемышльский район"

об утрате моей семьей статуса многодетной либо о переезде на  новое место

жительства (пребывания). Об ответственности за представление документов с

заведомо   неверными   сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих на  право

 получения ежемесячной денежной выплаты, предупрежден(-а).

"___" _________________ 20__ г.              ____________________________

       (дата обращения)                          (подпись заявителя) 

     Заполняет   специалист    отдела   социальной   защиты  населения МР

"Перемышльский район"

Общий доход многодетной семьи за расчетный период	Общий доход многодетной семьи за месяц	Среднедушевой доход многодетной семьи в месяц	Величина прожиточного минимума

___________________________                  ____________________________

(подпись специалиста,

 принявшего заявление)                                (фамилия)