Приложение 1. Образец разового пропуска

Приложение 1
к Положению о пропускном режиме,
охране и порядке нахождения в здании
Администрации Рузаевского
муниципального района
Республики Мордовия

                    Образец разового пропуска

                           Пропуск N____

_____________________________________________________ Прибыл в отдел

                            (фамилия)

_____________________________      "____"__________________ 20____г.

          (имя, отчество)

_____________________________ в "_______" часов

     (в какой отдел)

к тов.________________________          Выбыл из отдела

"____"________________20___г. "____"__________________ 20____г.

Штамп в "_______" часов

Подпись_________ (оборотная сторона)