Приложение N 3. Акт проверки условий жизни совершеннолетнего недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина, соблюдения опекуном прав и законных интересов совершеннолетнего недееспособного (ограниченного дееспособного) гражданина, обеспечения сохранности его имущества, а также выполнения опекуном требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей

Приложение N 3
к административному регламенту
"Назначение опекуна (попечителя)
над совершеннолетним лицом,
признанным в судебном порядке
недееспособным или ограниченно
дееспособным"

Бланк органа опеки и попечительства

                                 Акт

     проверки условий жизни совершеннолетнего недееспособного

  (ограниченно дееспособного) гражданина, соблюдения опекуном прав и

  законных интересов совершеннолетнего недееспособного (ограниченного

  дееспособного) гражданина, обеспечения сохранности его имущества, а

  также выполнения опекуном требований к осуществлению своих прав и

                   исполнению своих обязанностей

Проведена ______________________ проверка условий жизни совершеннолетнего

           плановая/внеплановая

недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина___________________

                                                            Ф.И.О.

                                                       (недееспособного/

                                                         ограниченно

                                                         дееспособного

                                                          гражданина)

Дата рождения____________________________________________________________

Адрес  места   фактического   проживания   недееспособного   (ограниченно

дееспособного) лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес  регистрации  (постоянной/временной)  недееспособного  (ограниченно

дееспособного) лица______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инвалидность_____________________________________________________________

Решение суда о признании лица недееспособным (ограниченно дееспособным)

_________________________________________________________________________

               дата решения, наименование суда

Дата проведения проверки "_____"______________20___ г.

                               указать дату

Дата проведения предыдущей проверки "_____" ______________20___ г.

                                              указать дату

Период проведения следующей проверки "_____"______________20___ г.

                                            указать дату

Опекун (попечитель) или наименование и руководитель организации  временно

осуществляющей функции опекуна (попечителя)

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество полностью, когда и кем учреждена опека

Адрес места фактического проживания опекуна______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (при наличии)____________________________________________________

Место работы опекуна/попечителя, должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Родственные отношения с подопечным

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование проводили:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  должность лица, проводившего обследование; фамилия, имя, отчество

Начальник отдела

опеки и попечительства_______________________________________________ ФИО

     М.П.

С актом ознакомлен (а) и согласен (а)______________________ _____________

                                              ФИО              Подпись