Приложение N 2. Заявление законного представителя о проведении комиссионного обследования жилого объекта

Приложение N 2
к Порядку подачи заявления по обследованию
жилых помещений инвалидов и общего имущества
в многоквартирных домах, в которых проживают
инвалиды, входящих в состав муниципального
и частного жилищных фондов, в целях их
приспособления с учетом потребностей
инвалидов и обеспечения условий их
доступности для инвалидов

                                                Форма

                                 Председателю муниципальной комиссии

                                 по обследованию жилых объектов инвалидов

                                 Сурову В.Г.

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О. законного представителя

                                                гражданина)

                                 адрес:__________________________________

                                 телефон ________________________________

                                 паспортные данные:______________________

                                 ________________________________________

                                 документы, удостоверяющие полномочия

                                 представителя заявителя_________________

                                 ________________________________________

                              Заявление

Я,_______________________________________________, законный представитель

                   (Ф.И.О.)

гражданина______________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

инвалида  ____  группы,  прошу    провести     комиссионное  обследование

жилого   объекта,  по  адресу:  _______________________________  с  целью

принятия  решения  о необходимости создания условий доступности на данном

жилом объекте.

К заявлению прилагаются:

N п. п.	Наименование документа	Отметка о наличии	Количество листов
1.	Копии страниц паспорта, содержащих сведения о личности владельца паспорта гражданина Российской Федерации и сведения о регистрации заявителя по месту жительства
2.	Копия документа, свидетельствующего о регистрации гражданина, чьи интересы представляют, по месту жительства на территории города Нижний Тагил (в случае отсутствия отметки о регистрации в паспорте гражданина Российской Федерации)
3.	Копии справки об инвалидности и выписки из акта МСЭ
4.	Копии документов о технических характеристиках жилого помещения (технический паспорт или технический план, кадастровый паспорт и иные документы)
5.	Копии иных документов, подтверждающих право представлять интересы гражданина

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" выражаю согласие на обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,    передавать    третьим  лицам  при  условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной    поддержки    и  социального  обслуживания,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации и Свердловской области.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

Дата ________________                                Подпись ____________